FICHA DE INSCRIÇÃO DO EVENTO

FICHA DE INSCRIÇÃO

1º WORKSHOP - OCAS DO CONHECIMENTO AMBIENTAL: SOCIALIZANDO SABERES NA CONSTRUÇÃO DE ESPAÇOS AMBIENTAIS SUSTENTÁVEIS

Meio Ambiente, Comunidade Sustentável e Conexão de Saberes

DADOS PESSOAIS
NOME
CPF		RG			DATA DE NASCIMENTO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO				MUNICÍPIO		UF
CEP				TELEFONE		CELULAR
E-MAIL
DADOS INSTITUCIONAIS
ENDEREÇO PROFISSIONAL (se estudante o nome da sua Universidade)
BAIRRO			MUNICÍPIO			UF
CEP			TELEFONE			FAX
CATEGORIAS:
[  ] Profissionais (R$ 50,00)
[  ] Alunos de Pós-Graduação (R$ 40,00)
[  ] Alunos de Graduação (R$ 30,00)
[  ] Ouvintes (R$ 20,00)
OCUPAÇÃO PRINCIPAL
[   ] Docente	[   ] Pesquisadora/o					[   ] Estudante	[   ] Outro
FORMATO DE PARTICIPAÇÃO
[   ] Pôster      [   ] Ouvinte
TÍTULO DA APRESENTAÇÃO
DATA: ­_____/____/2014
ASSINATURA DIGITAL

OBS:

1.       Ao preencher a ficha, favor encaminhar para o seguinte endereço eletrônico: (workshopocas@gmail.com);

2.       Para cada modalidade de participação no evento há um valor específico.

O pagamento deverá ser efetuado no Banco do Brasil:

Agência: 0002-7
Conta: 36934-9 (Variação: 51)
Favorecido: Milton Melo dos Reis Filho - Coordenador do Evento.

O comprovante de depósito deverá ser scaneado e enviado para o endereço eletrônico acima mencionado.

Obs: Professores e alunos da SEMED serão isentos de pagamento de taxas.