terça-feira, 13 de maio de 2014

FICHA DE INSCRIÇÃO DO EVENTO


FICHA DE INSCRIÇÃO
1º WORKSHOP - OCAS DO CONHECIMENTO AMBIENTAL: SOCIALIZANDO SABERES NA CONSTRUÇÃO DE ESPAÇOS AMBIENTAIS SUSTENTÁVEIS
Meio Ambiente, Comunidade Sustentável e Conexão de Saberes

DADOS PESSOAIS
NOME

CPF
RG
DATA DE NASCIMENTO



ENDEREÇO RESIDENCIAL

BAIRRO
MUNICÍPIO
UF



CEP
TELEFONE
CELULAR



E-MAIL

DADOS INSTITUCIONAIS

ENDEREÇO PROFISSIONAL (se estudante o nome da sua Universidade)

BAIRRO
MUNICÍPIO
UF



CEP
TELEFONE
FAX



CATEGORIAS:
[  ] Profissionais (R$ 50,00)

[  ] Alunos de Pós-Graduação (R$ 40,00)

[  ] Alunos de Graduação (R$ 30,00)

[  ] Ouvintes (R$ 20,00)
OCUPAÇÃO PRINCIPAL
[   ] Docente
[   ] Pesquisadora/o
[   ] Estudante
[   ] Outro
FORMATO DE PARTICIPAÇÃO
[   ] Pôster      [   ] Ouvinte
TÍTULO DA APRESENTAÇÃO


DATA: ­_____/____/2014
ASSINATURA DIGITAL










OBS:

1.       Ao preencher a ficha, favor encaminhar para o seguinte endereço eletrônico: (workshopocas@gmail.com);

2.       Para cada modalidade de participação no evento há um valor específico.

O pagamento deverá ser efetuado no Banco do Brasil:

Agência: 0002-7
Conta: 36934-9 (Variação: 51)

Favorecido: Milton Melo dos Reis Filho - Coordenador do Evento.

O comprovante de depósito deverá ser scaneado e enviado para o endereço eletrônico acima mencionado.

Obs: Professores e alunos da SEMED serão isentos de pagamento de taxas.

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